【要点提示】

职工申请参加医疗保险时，一并补缴了前1个月的保险费用，社保中心允许职工补缴以前医疗保险费用，这种补缴行为的性质应当如何认定？是否产生溯及以前的法律效力？职工自缴费之日起至死亡终止缴费之日，前后缴费期间达到6个月，但是不足180天，对规范性法律文件条文中规定的“不满6个月”，应当如何解释？是理解为严格意义的达到180天的6 个月，还是应当遵循生活常识从宽解释为“前后达到6 个月”？显然，根据行政确定性原则，行政主体的具体行政行为一经作出，即具有法律效力，社保中心既然已经允许职工补缴医保费，职工自缴费期间起就产生了参加保险的信赖利益，应当得到法律的保护。而且，法律条文的解释，首先遵循文义解释规则，应当按照条文的字面涵义，而法条的字面文义解释不能违背人们的日常生活常识，应当根据普通人的正常理解，作出符合条文字义的解释。

【案件索引】

一审：厦门市思明区人民法院（2008）思行初字第303号（2009年1月6日）

二审：厦门市中级人民法院（2009）厦行终字第36号（2009年4月27日）

【案情】

原告王齐双，女，1966年5月13日出生，汉族，住黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区铁南新兴委77组。

委托代理人蔡传远，男，1933年5月10日出生，汉族，住福建省厦门市思明区凌香里33号401室。

委托代理人龚晓洪，福建重宇合众律师事务所律师。

被告厦门市社会保险管理中心，住所地福建省厦门市思明区长青路191号三楼。

法定代表人陈国荣，主任。

委托代理人邹宏、谢雄，福建厦门天翼律师事务所律师。

原告王齐双诉称，原告系王琦荃之妹，王琦荃死亡时父母已去世，其未婚也无子女，生前与原告在一起生活，属同一户口本。王琦荃1999年12月来厦门打工，在金尚幼儿园任老师。 2007年7月，王琦荃参加社会医疗保险并于当月缴纳了参保费。2007年10月5日至2008年1月10日，因白血病先后三次入住厦门中山医院治疗无效死亡。三次住院分别是：2007年10月5日—2007年10月30日，医疗费13931.37元；2007年11月19日—2007年11月30日，医疗费4238.2元；2007年12月17日—2008年1月10日因治疗无效死亡，医疗费31080.2元，三次住院共花医疗费49249.77元。原告认为，按照厦府办［2006］187号批复关于“连续参保满6个月不满2年的为60%”的规定，王琦荃从2007年7月至2008年1月连续参保已满7个月，应按60%比例金额支付医保待遇，但被告至今只按30%的比例支付了15900元。故原告作为王琦荃的法定继承人，请求法院判决被告支付其未支付的30%医疗费用15900元。

被告厦门市社会保险管理中心辩称：一、王琦荃从2007年8月1日起开始享受医疗保险待遇。王琦荃于2006年10月11日以个人原因为由向工作单位厦门市金尚幼儿园申请不参加医疗保险，于2007年7月20日向金尚幼儿园申请参加医疗保险。2007年8月9日，金尚幼儿园通过网络申报的方式替王琦荃向被告申请参加医疗保险，相关医疗保险应缴费用于同年8月13日缴纳入库。可见，王琦荃办理医疗保险参保手续的时间为2007年8月9日，地税部门收到相关费用的时间为2007年8月13日。根据厦门市劳动和社会保障局、厦门市地税局联合发布的《关于确定基本医疗保险待遇生效时间的通知》的规定，王琦荃的基本医疗保险待遇应从地税部门征收到医疗保险费的当月1日，即2007年8月1日起生效，并自该日起享受医疗保险待遇。二、王琦荃连续参保时间不足6个月。王琦荃于2008年1月10日死亡，按照《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》第二十条的规定，参保人员死亡的，其基本医疗保险关系终止，所以王琦荃的医疗保险关系于2008年 1月10日终止。从王琦荃参保生效之日的2007年8月1日起至医疗保险终止之日，王琦荃参保时间仅5个月10天，不满6个月。三、王琦荃住院医疗费用已依照相关规定足额报销领取。根据厦府办［2006］187号《厦门市人民政府办公厅关于同意调整外来从业人员由社会统筹医疗基金支付住院医疗费用最高限额的批复》，王琦荃参加医疗保险时间不足6个月，应按照“连续参保不满6个月的为30%”的规定享受相关医疗保险待遇，即15900元。王琦荃及其继承人已依照相关规定享受了此医疗保险待遇，并已实际领取相关款项。综上，被告已经按照相关规定履行支付义务，原告的诉求没有事实和法律依据，请求法院依法驳回其诉讼请求。

经审理查明，原告王齐双系王琦荃的妹妹。王琦荃原系厦门市金尚幼儿园的教师。2007年7月20日，王琦荃向金尚幼儿园申请参加医疗保险。2007年7月23日，金尚幼儿园同意了王琦荃的申请，并通过网络申报的方式替王琦荃向被告申请参加医疗保险，也缴纳了相关的医疗保险费用。2008年1月10日，王琦荃因病经抢救无效死亡。嗣后，被告按照“连续参保不满6个月的为30%”的规定，支付了王琦荃的住院医疗费用人民币15900元。

另查明，2005年2月4日，厦门市劳动和社会保障局和厦门市地税局联合发布了厦劳社［2005］22号《关于确定基本医疗保险待遇生效时间的通知》，主要内容如下：首次参加基本医疗保险的人员，从办理参保手续的次月起，向地税部门缴纳了该参保人员基本医疗保险费的，其基本医疗保险待遇从地税部门征收到医疗保险费的当月1日起生效，并按基本医疗保险的有关规定享受医疗保险待遇。2006年7月31日，厦门市人民政府办公厅作出厦府办［2006］187号《厦门市人民政府办公厅关于同意调整外来从业人员由社会统筹医疗基金支付住院医疗费用最高限额的批复》，内容如下：厦劳社[2006]142号《厦门市劳动和社会保障局关于调整外来从业人员由社会统筹医疗基金支付住院医疗费用最高限额的请示》文收悉。经市政府研究同意，对《厦门市外来从业人员基本医疗保险暂行办法》第十条第二款修改为：“在一个职工基本医疗费用计算年度内，每一参保人员由社会统筹医疗基金支付的住院医疗费用最高限额以本市城镇职工基本医疗保险社会统筹医疗基金支付最高限额的一定比例确定：连续参保不满6个月的为30%；连续参保满6个月不满2年的为60%；连续参保2年不满5年的为90%；连续参保5年以上的按《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》第二十七条执行。

厦门市湖里区地方税务局江头分局出具给原告的厦门市地方税务局社会保险参保缴费情况证明及附表载明王琦荃的医疗保险费款所属期起为2007年7月，医疗保险缴费月份为2007年7月至2008年1月。福建省厦门市地方税务局规费征收管理处出具的单位征缴项目明细查询载明的王琦荃医疗保险费期所属期始时间为2007年7月；个人征缴账目明细查询载明的王琦荃医疗保险费款所属期始时间也为2007年7月，建帐年月为2007年8月，申报日期为2007年8月9日，交款入库日期均为2007年8月13日；2008年1月份王琦荃的医疗保险申报日期为2008年1月14日，交款日期为2008年1月16日，入库日期为2008年1月17日。

【审判】

本院认为，被告厦门市社会保险管理中心作为本市社会保险经办机构，具体承办城镇职工基本医疗保险业务系其行政职责。

本案的争议焦点主要是对王琦荃连续参保的时间如何界定的问题，即王琦荃应按照30%或60%的标准享受医保待遇的问题。对此，本院认为，从本案查明的事实看，地税部门确认厦门市金尚幼儿园和王琦荃医疗保险费款所属期（起）始时间为2007年7月，医疗保险缴费月份为2007年7月至2008年1月，虽然王琦荃医疗保险的申报日期为2007年8月9日，实际缴款日期与费款所属期（起）始时间也不符，2008年1月份医疗保险的申报和交款日期均为王琦荃死亡之后，但这显然并非由于王琦荃的过错造成的，由此产生的法律后果也不应由王琦荃来承担。故本院认为，在厦门市金尚幼儿园为王琦荃申请办理参加医疗保险的手续，王琦荃的医疗保险费用已转入我市的社会保险经办机构之后，相关部门对厦门市金尚幼儿园和王琦荃参加医疗保险作出的上述行为应视为属于与行使行政职权有关的、对行政相对人的权益产生实际影响的行政行为的追认。行政行为具有确定力，行为一经作出，未有法定事由和经法定程序不得随意撤销、废止或改变，法律要求相对人对此予以信任和依赖，相对人基于对行政行为的信任和依赖而产生的利益也应受到保护。因此，其对本案被告具有拘束力。

本院还认为，对于所适用的法律规范，一般按照其通常语义进行解释；有专业上的特殊涵义的，该涵义优先；语义不清楚或者有歧义的，可以根据上下文和立法宗旨、目的和原则等确定其涵义，否则应作出对保护行政相对人的合法权益更为有利的解释。本案中，厦劳社［2005］22号《关于确定基本医疗保险待遇生效时间的通知》规定：基本医疗保险待遇从地税部门征收到医疗保险费的当月1日起生效，并按基本医疗保险的有关规定享受医疗保险待遇。厦府办［2006］187号《厦门市人民政府办公厅关于同意调整外来从业人员由社会统筹医疗基金支付住院医疗费用最高限额的批复》规定：连续参保不满6个月的为30%；连续参保满6个月不满2年的为60%。本院认为，上述规定的是“连续参保满6个月”，而非届满6个月，故应视为王琦荃连续参保时间只要达到6个月即可。王琦荃从2007年7月起至2008年1月止，即使2007年7月份和2008年1月份王琦荃的基本医疗保险费用缴纳情况存在瑕疵，其连续参保时间也已达6个月。被告认为王琦荃连续参保时间不足6个月，应按照“连续参保不满6个月的为30%”的规定享受相关医疗保险待遇（15900元）的辩解理由，缺乏事实依据，本院不予采纳。

关于原告庭审所提其系王琦荃法定继承人，按照规定应判决被告支付其未支付的30%医疗费用15900元的问题。本院认为，王琦荃法定继承人的确认问题，不属于本案行政诉讼审理范围，原告可通过其他法律途径解决。

综上，本院认为，原告起诉被告不作为的理由成立。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（三）项和《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第（四）项的规定，判决如下：

一、被告厦门市社会保险管理中心应于本判决生效之日起一个月内按连续参保满6个月不满2年的支付比例为60%的标准，支付王琦荃的住院医疗费用人民币15900元（已扣除已支付的人民币15900元）。

二、驳回原告的其他诉讼请求。

一审判决后，被告厦门市社会保险管理中心不服，向厦门市中级人民法院提起上诉。

厦门市中级人民法院经审理审理认为，无论人申报的时间是2007年7月底还是8月初，投保费用已由地方税务局负责收取，再交由上诉人保管和发放，这种作法虽然存在一个费用入库的时间差，但属于行政机关之间内部操作程序问题，地方税务局的行为可以视为接受上诉人的委托。无论投保费用何进入库，应以费用收取时间以及当时确定的费用指向的月份为准。本院注意到，投保人王琦荃于2008年1月10日死亡，但之后的1月14日仍然有“王琦荃”的申报，并且1月16日仍然有相关的投保费用入帐入库，在无证据表明投保人存在欺诈的情况下，上诉人应当对自己可能的“失职”或“失误”承担相应的责任。上诉的上诉理由明显牵强，相关主张本院不予采纳。

2009年4月27日，厦门市中级人民法院依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

【评析】

本案是一起因职工缴交医疗保险期间计算方法不明确，而导致医疗保险支付标准争议的行政纠纷案件。根据厦府办[2006]187号文件规定，职工连续参保不满6个月的医保支付最高限额为30%；连续参保满6个月不满2年的为60%。本案原告之姐姐王琦荃于2007年8月9日申请参保，并于8月13日补交了7月份的医疗保险费，后于2008年1月10日病故。原告认为自2007年7月份缴费至2008年1月，其姐姐缴纳医疗保险费前后已超过7个月，按规定应享受60%的医疗保险待遇。被告厦门市社会保险管理中心辩称，死者系2007年8月13日缴纳保险费，2008年1月10日死亡，故按照规定只能自8月1日起计算保险期间，而且至其死亡之日截止，整个保险期间仅5个月10天，未届满6个月，按规定只能支付30%的医疗保险金。

因此，本案的关键问题主要有两个：第一个问题是对相关规范性法律文件条文规定“连续缴费不满6个月”应当如何解释？第二个问题是本案中职工补缴医疗保险费的行为的性质如何认定？是否产生缴费行为溯及力？即本案中职工补缴了前1个月的医疗保险费，是否产生缴费时间提前1个月的效力？

第一，对法律规范条文的解释，首先应遵循条文的文义解释原则，即根据条文本身的通常文字所包括的字面涵义来理解该条文的实际内容。那么，本案中厦府办［2006］187号《厦门市人民政府办公厅关于同意调整外来从业人员由社会统筹医疗基金支付住院医疗费用最高限额的批复》关于“连续参保不满6个月”之规定，是应当采信原告理解的前后不到6个“月”的观点，还是应当采纳被告引用辞海关于“满与届满”的字面解释，以180“日”为精确标准的“届满”6个月的解释意见？实际上存在着有关“不满6个月”的文字理解歧义问题。对此，笔者认为，在审判实践中，法官对法律以及其他规范性法律文件条文的文义解释，不能仅仅局限于简单地以条文文字表面含义来文义解释条文文字，而应当深入文字的背后，进一步从条文文字的日常语义与日常理解，探寻条文的真实文义内涵。否则，必然陷入文字表面含义解释条文文义，文字表面含义存在两种以上理解，所以无法解释条文文义的逻辑困境。也就是说，法官面对相关法律条文存在两种以上字面解释的情况，要正确选择其中的符合立法本意的解释，应当遵循一种原则思路，即条文文字的日常语义，从一个普通人的角度，按照条文文字表述所可能理解的日常含义，来解释条文的本意。本案中，“连续参保不满6个月”的条文规定，根据普通人的理解，显然应当理解成“前后缴费跨度不满6个月”，而不是不满精确的180天。因为，作为普通人，除非特别强调6个月180天，否则一般不会将“月”精确理解为“天”，而且作为正常人在参保时，只能按月缴纳费用，而不可能预计到当月缴纳费用后可能不届满30天的问题。因此，本案中，被告单纯拘泥于“不满”的文字表面语义，断言只有达到180天，才符合“满6个月”，否则就是“不满6个月”的说法没有事实依据。

第二，行政行为具有确定力的效力，具体行政行为一经作出，即具有确定力，不仅约束行政相对人的行为，而且也产生约束行政主体行为的效力。同时，根据行政行为的合理性原则，行政主体在自由裁量过程中，作出的行政行为必须符合公平正义、符合立法目的与生活情理。本案中，行政机关既然允许相对人补缴2007年7月份的医疗保险费用，相对人在补缴费用之后必定与行政主体之间产生一种信赖关系，当然自缴费之日起即发生法律效力。事后，行政机关不得再以“交款日期或正式建帐时间”为由，随意撤销或改变原来的征收行为，以保护行政相对人的信赖利益。

同时，考虑到医疗保险制度是直接关系到所有公民的健康利益的最基本的社会保障制度，目前绝大多数国民的衣食住行用等基本生活需要已经满足，在建设全面小康社会与社会主义和谐社会的过程中，身心健康已成中国人最重要的基本需要，“没有全民医保，稳定缺少根基”业已成为全社会的一种共识，而如何回应社会需要，满足公民健康需要，就已经成为我们政府的首要任务之一。因此，构建覆盖全社会的完善的医疗保障制度，不再是政府赋予公民的一种“福利”，而我们政府本身所承担的一种责任，医疗保险制度应当首先体现以人为本、扶危助困的价值取向。因此，笔者认为，在本案中，对相关规范性法律文件关于“连续缴费不满6个月”的规定，根据建设全面医疗保险制度的立法价值取向，也应当按照有利于职工利益的原则，作较宽的解释，以利于公民利益保护。

本案的判决，得到了媒体的广泛关注与报道，不仅保护了职工的合法权益，而且有力地促进了社保部门对医疗保险工作的规范化管理，推动了社会医疗保险制度的良性发展。

（厦门市思明区人民法院 赖华平）